В Департамент труда и социальной защиты населения администрации г. Феодосии
От ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА
Дата рождения 01. 01. 1948 .
Паспорт: 06 17 № 123456 .
Выдан: ФЕДЕРАЛЬНОЙ МИГРАЦИОННОЙ СЛУЖБОЙ
Проживающего(ей) по адресу: Феодосия,_______
ул. ГАЛЕРЕЙНАЯ 23, КВ. 159 .
Телефон: +7 978 7654321; 9-29-98
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с пунктом 19 части первой статьи 2 Закона Республики Крым «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан и лиц, проживающих на территории Республики Крым». Выплату прошу производить через отделение федеральной почтовой связи/ кредитное учреждение (банк)/ (ненужное зачеркнуть).
Реквизиты банка и номер счета: РНКБ; УКАЗЫВАЕТСЯ
16-ЗНАЧНЫЙ НОМЕР КАРТЫ ИЛИ 20-ЗНАЧНЫЙ НОМЕР СЧЕТА ПОЛУЧАТЕЛЯ
Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать орган труда и социальной защиты населения, осуществляющий мне ежемесячную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (переезд на место жительства в др. регион РФ или за пределы РФ, обращение за получением ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.).
К заявлению прилагаю следующие документы:
- КОПИЯ ПАСПОРТА РФ 1 ШТ.
- КОПИЯ СНИЛС 1 ШТ.
- КОПИЯ ПЕНСИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ 1 ШТ.
- КОПИЯ УДОСТОВЕРЕНИЯ ВЕТЕРАНА ТРУДА 1 ШТ.
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке ДТСЗН г.Феодосии моих персональных данных в целях назначения ежемесячной денежной выплаты.
«05» ФЕВРАЛЯ 2015 г. Подпись ________
| 
