В Департамент труда и социальной защиты населения администрации города Феодосии
От ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА________
Дата рождения ________01.01.1945_____________
Паспорт: серия_13 48__ №__123456____________
Выдан: ФЕДЕРАЛЬНОЙ МИГРАЦИОННОЙ СЛУЖБОЙ
Проживающего(ей) по адресу: ФЕОДОСИЯ,_______
ул. ГАЛЕРЕЙНАЯ 23, КВ. 159__________________
Телефон: +7 878 7654321; 9-29-98____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг жителям Республики Крым
Прошу назначить (пересчитать) меру социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг на основании категории ИНВАЛИД _________________________________
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы труда и социальной защиты населения по месту проживания.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
«09.12.2015 . ПОДПИСЬ____ИВАНОВ И.И.____.
(подпись заявителя, расшифровка)
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
|
№ п/п
|
Наименование документов
|
Количество экземпляров
|
|
|
1.
|
КОПИЯ ПАСПОРТА РФ
|
1
|
|
|
2.
|
КОПИЯ СНИЛС
|
1
|
|
|
3.
|
КОПИЯ СПРАВКИ ОБ ИНВАЛИДНОСТИ
|
1
|
|
|
4
|
СПРАВКА О СОСТАВЕ СЕМЬИ
|
1
|
|
|
5.
|
|
|
|
Перечень жилищно-коммунальных услуг, которыми пользуется льготник:
|
|
|
Вид услуги
|
Размер МСП
|
Организация-поставщик услуги
|
Лицевой счет
|
Счетчик (да/нет)
|
Условия (оборудование)
|
|
Квартплата
|
|
ЖЭК - 1
|
УКАЗЫ-ВАЕТЕ ВАШ ЛИЦЕ-ВОЙ СЧЕТ
|
|
|
|
Отопление: если центральное
|
КРЫМТЕПЛОКОММУНЭНЕРГО
|
|
|
|
Отопление: если автономное
|
КРЫМГАЗСЕТИ
|
ДА
|
КОТЁЛ (А\О)
|
|
Газоснабжение
|
|
КРЫМГАЗСЕТИ
|
ДА
|
ПЛИТА, КОЛОНКА
|
|
Электроєнергия
|
|
ФРОЭ
|
ДА
|
|
|
Хол. Водоснабж.
|
|
ВОДА КРЫМА
|
НЕТ
|
|
|
Водоотведение
|
|
ВОДА КРЫМА
|
|
|
Вывоз мусора
|
|
--------
|
|
|
|
|
 Собственник лицевого счета – ИВАНОВ И.И.
|
|
|
Другие льготные услуги
|
|
|
|
Вид послуги
|
Размер МСП
|
Организация-поставщик услуги
|
Лицевой счет
|
|
Связь
|
|
--------
|
|
|
Обеспечение тверд.топлив.
|
|
--------
|
|
|
Обеспечение сжиж. газом
|
|
--------
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
ДАТА 09.12.2015 Подпись ___________________________.
| 
