В Департамент труда и социальной защиты населения
Феодосийского городской администрации
От ___________________________________________
Дата рождения ________________________________
Паспорт: серия _________ №___________________
Выдан: _______________________________________
Проживающего(ей) по адресу: г. ФЕОДОСИЯ
______________________________________________
Телефон:_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с пунктом _ части первой статьи 2 Закона Республики Крым «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан и лиц, проживающих на территории Республики Крым». Выплату прошу производить через отделение федеральной почтовой связи/ кредитное учреждение (банк)/ (ненужное зачеркнуть).
Реквизиты банка и номер счета:_____________________________________________
Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать орган труда и социальной защиты населения, осуществляющий мне ежемесячную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (переезд на место жительства в др. регион Российской Федерации или за пределы Российской Федерации, обращение за получением ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта РФ__________________________________
2. Коппя СНИЛС______________________________________
3. Копия пенсионного удостоверения_____________________
4. Копия удостоверения _______
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке ДТСЗН г. Феодосии моих персональных данных в целях назначения ежемесячной денежной выплаты.
«__» ____________ 20__ г. Подпись _________________
____________________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано «__» ___________ 20__ г. N _________
Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.
«__» ______ 20__ г. Специалист _____________________
| 
