В Департамент труда и социальной защиты населения

Администрации города Феодосии

От ___________________________________________

Дата рождения  ________________________________

Паспорт: серия  _________   № ___________________

Выдан:            _______________________________________

Проживающего(ей) по адресу:            г. ФЕОДОСИЯ

______________________________________________

Телефон:_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с (отметить х или √):

• пунктом      ч. 1 ст. 2 Закона Республики Крым "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан и лиц, проживающих на территории Республики Крым",

• Законом Республики Крым "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, пострадавших от политических репрессий",

• Законом Республики Крым "О ветеранах труда Республики Крым".

Выплату прошу производить через (ненужное зачеркнуть):

отделение федеральной почтовой связи  /  кредитное учреждение (банк).

Реквизиты  банка  и  номер  счета:_____________________________________________

Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать орган труда и социальной защиты населения, осуществляющий мне ежемесячную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (переезд на место жительства в др. регион Российской Федерации или за пределы Российской Федерации, обращение за получением ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.   Копия______________________________________________

2.   Коппя СНИЛС_______________________________________

3.   Копия документа, подтверждающего факт получения пенсии

4.   Копия ______________________________________________

Я  даю  свое  бессрочное  (до  моего  особого  распоряжения) согласие на обработку в установленном  порядке  Департаменту труда и социальной защиты населения города Феодосии  моих  персональных  данных  в  целях  назначения ежемесячной денежной выплаты.

«__» ____________ 20___ г.                                                                        Подпись _________________

Принял специалист _____________________

____________________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано «__»  ___________ 20__ г. N _________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

«__» ______ 20__ г.                                                  Принял специалист _____________________