Начальнику Департамента труда и социальной защиты населения Администрации г. Феодосии
Жалнину С. Н.
от ________________________________________
проживающей (его) по адресу: г. Феодосия, _____
___________________________________________
___________________________________________
паспорт: серия _________ № __________________
выдан _____________________________________
ТЕЛЕФОН _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме
Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме по категории:_________________________________________________________
,
(основание назначения выплаты)
на жилое помещение , находящееся по адресу:
Сообщаю, что совместно со мной в квартире зарегистрированы и проживают:
1. (фамилия, имя, отчество полностью при наличии, дата рождения)
2.
(фамилия, имя, отчество полностью при наличии, дата рождения)
3.
(фамилия, имя, отчество полностью при наличии, дата рождения)
В случае наступления обстоятельств (изменение места жительства, изменение размера площади жилого помещения, изменение номера лицевого счета на оплату взноса на капитальный ремонт, достижение одиноко проживающим или проживающим в составе семьи пенсионеров получателем компенсации возраста 80 лет), влекущих изменение права на назначение компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней со дня их наступления.
Также обязуюсь информировать орган труда и социальной защиты населения об обстоятельствах, предусмотренных пп.1,4-7 пункта 7 Порядка в течение 14 дней со дня их наступления.
 « » 20 года.
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы) (дата заявления)
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
№ п/п
|
Наименование документа
|
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
6
|
|
|
7
|
|
|
8
|
|
|
9
|
|
Заявление, документы в количестве шт. приняты.
/ /
(подпись должностного лица) (фамилия, инициалы)
Дата приема заявления:« » 20 года.
Я, даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие Департамента труда и социальной защиты населения Администрации г. Феодосии на обработку в установленном порядке моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.
« » 20 г. Подпись
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА
Заявление и документы гр.
принял.
« » 20 г. /
(подпись должностного лица) (фамилия, инициалы)
| 
