В Департамент труда и социальной защиты населения Феодосийского городской администрации
От __________________________________________
Дата рождения _______________________________
Паспорт: серия_________ №____________________
Выдан: ___________________________________
Проживающего(ей) по адресу: Феодосия,_________
_____________________________________________
Телефон: ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг жителям Республики Крым
Прошу назначить (перерасчитать) меру социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг на основании категории ________________________________________________________________________________________
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы труда и социальной защиты населения по месту проживания.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
«___»_____________20___г. _______________________________________.
(подпись заявителя, расшифровка)
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
|
№ п/п
|
Наименование документов
|
Количество экземпляров
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
Перечень жилищно-коммунальных услуг, которыми пользуется льготник:
|
|
Вид услуги
|
Размер МСП
|
Организация-поставщик услуги
|
Лицевой счет
|
Счетчик (да/нет)
|
Условия (оборудование)
|
|
|
Квартплата
|
|
|
|
|
|
|
|
Отопление
|
|
|
|
|
|
|
|
Газоснабжение
|
|
|
|
|
|
|
|
Электроєнергия
|
|
|
|
|
|
|
|
Хол. Водоснабж.
|
|
|
|
|
|
|
|
Водоотведение
|
|
|
|
|
|
|
|
Вывоз мусора
|
|
|
|
|
|
|
|
 Собственник лицевого счета –
|
|
|
Другие льготные услуги
|
|
|
|
Вид послуги
|
Размер МСП
|
Организация-поставщик услуги
|
Лицевой счет
|
|
|
Связь
|
|
|
|
|
|
Обеспечение тверд.топлив.
|
|
|
|
|
|
Обеспечение сжиж. газом
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены семьи:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
Подпись ___________________________.
Документы принял: «___»____________20___г. Подпись специалиста __________________________
- - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ________________________________________________________
|
Регистрационный номер заявления
|
Дата представления документов
|
Подпись специалиста (расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
| 
