В Департамент труда и социальной защиты населения Администрации города Феодосии
От _____________________________________________
Проживающего(ей) по адресу: Феодосия,____________
________________________________________________
Телефон: _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг жителям Республики Крым
Прошу назначить (перерасчитать) меру социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг на основании категории ___________________________________________________
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы труда и социальной защиты населения по месту проживания.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
«___»_____________20___г. _______________________________________.
(подпись заявителя, расшифровка)
К заявлению прилагаю следующие документы:
№ п/п
|
Наименование документов
|
Кол-во экземпляров
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
Перечень жилищно-коммунальных услуг, которыми пользуется льготник:
|
Вид услуги
|
Организация-поставщик услуги
|
Лицевой счет
|
Счетчик (да/нет)
|
Условия (оборудование)
|
|
Взнос на капит. ремонт
|
|
|
|
|
|
Квартплата
|
|
|
|
|
|
Отопление
|
|
|
|
|
|
Газоснабжение
|
|
|
|
|
|
Электроєнергия
|
|
|
|
|
|
Хол. Водоснабжение
|
|
|
|
|
|
Водоотведение
|
|
|
|
|
|
Вывоз мусора
|
|
|
|
|
|
Другие услуги
|
|
Вид услуги
|
Организация-поставщик услуги
|
Лицевой счет
|
|
Пользование квартирным телефоном
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В качестве членов семьи, на которых распространяется МСП, прошу учитывать (если предусмотрено НПА): ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных.
Подпись ________________________.
Документы принял: _____ _____ 201__г. Подпись специалиста _______________
- - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ___________________________ принял : _____ _____ 201__г. Подпись специалиста ____________
|