Анкета

выборочного опроса незанятых инвалидов трудоспособного возраста с целью выявления их потребности в трудоустройстве, открытии собственного дела, профобучения.

Ф.И.О. _________________________________________________________________________

Год рождения ___________________________________________________________________

Адрес проживания_______________________________________________________________

Адрес регистрации_______________________________________________________________

Контактный телефон_____________________________________________________________

1. Вы являетесь инвалидом (один ответ):

1. I группы;
2. II группы;
3. III группы.

2. Вы являетесь инвалидом (любое количество ответов):

1. по зрению;
2. по слуху;
3. с нарушением функций опорно-двигательного аппарата;
4. передвигающимся на кресле-коляске;
5. с ментальным расстройством;
6. вследствие иных заболеваний.

3. Вы являетесь инвалидом с детства (один ответ):

1. да;
2. нет.

4. Вам установлены учреждениями медико-социальной экспертизы трудовые рекомендации (любое количество ответов):

1. сокращенный рабочий день;
2. не на высоте;
3. без напряжения зрения;
4. без нервно-психологической нагрузки;
5. без повышенной физической нагрузки;
6. в помещении без повышенного содержания пыли и повышенной влажности воздуха;
7. доступен труд в специально созданных условиях;
8. иные рекомендации.

5. Ваше образование (один ответ):

1. начальное общее;
2. высшее профессиональное, незаконченное высшее профессиональное;
3. среднее профессиональное (техникум);
4. начальное профессиональное (ПТУ);
5. общее среднее (10 - 11 классов);
6. неполное среднее (8-9 классов);
7. начальное общее.

6. Учитесь ли Вы в настоящее время? (один ответ):

1. в высшем учебном заведении;
2. в образовательном учреждении среднего профобразования (техникум);
3. в образовательном учреждении начального профобразования (ПТУ);
4. в учреждении дополнительного профессионального образования;
5. не учусь.

7.Имеете ли Вы опыт работы по трудовой книжке? (один ответ):

1. да;
2. нет.

8. Последнее место работы, должность, дата увольнения:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.Сколько времени Вы не работаете? (один ответ):

1. менее 3 месяцев;
2. от 3 до 6 месяцев;
3. от 6 месяцев до 1 года;
4. от 1 года до 3 лет;
5. свыше 3 лет.

10.Профессия (специальность), должность, по которой Вы хотите работать

____________________________________________________________________

11.Где бы Вы хотели работать? (один ответ):

1. на специализированном предприятии для инвалидов;
2. в организации реального сектора экономики;
3. хочу открыть собственное дело;
4. не имеет значение.

12.Хотели бы Вы работать? (не более двух ответов):

1. полный рабочий день полную рабочую неделю;
2. полный рабочий день неполную рабочую неделю;
3. неполный рабочий день полную рабочую неделю;
4. неполный рабочий день неполную рабочую неделю;
5. на дому;
6. по сменам.

13.Вы готовы приступить к работе (один ответ):

1. в течение недели;
2. в течение месяца;
3. после прохождения санаторно-курортного лечения;
4. после прохождения реабилитации;
5. после улучшения состояния здоровья;
6. не готов(-а).

14.Хотели бы Вы пройти профессиональную подготовку, переподготовку, повышение квалификации?

1) Да (по какой специальности)_______

1. нет

            Даю согласие на обработку персональных данных _______________ (ФИО)

                                                                                                        (подпись)

            Дата ___________

Спасибо за участие